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肩痛(肩峰撞击综合征)的运动康复治疗方案

来源:互联网 时间:2018-09-06

  肩部疼痛最常见的疾病就是肩峰撞击综合征,1972年由Neer首先提出肩峰撞击综合征,是指肩部前屈、外展时,肱骨大结节与喙肩弓反复撞击,导致肩峰下滑囊炎症、肩袖组织退变,甚至撕裂,引起肩部疼痛、活动障碍,是对单独的或混合多样因素引起的肩前方或前外上方疼痛的总称。

  肩峰撞击综合征运动康复治疗方案:运动控制/力量训练、牵伸训练、手法治疗和健康宣教。

  一、肩峰撞击征病理分期

  第1期:又称水肿出血期,可发生于任何年龄。从事手臂上举过头的劳作,如板壁的油漆及装饰工作,以及从事体操、游泳、网球及棒球投掷等运动项目而造成肩关节过度使用和发生累积性损伤是常见原因之一。此外,本期还包括一次性单纯的肩部损伤史,如躯体接触性剧烈运动或严重摔伤之后造成的冈上肌腱、肱二头肌长头腱和肩峰下滑囊的水肿与出血。此期虽因疼痛而致肌力减弱,但并无肩袖撕裂的一些典型症状,物理学检查不易发现疼痛弧征、砾轧音及慢性撞击试验阳性等体征。肩峰下注射利多卡因可使疼痛完全缓解。X线检查一般无异常发现,关节造影也不能发现肩袖破裂存在。

  第2期:即慢性肌腱炎及滑囊纤维变性期,多见于中年患者。肩峰下反复撞击使滑囊纤维化,囊壁增厚,肌腱反复损伤呈慢性肌腱炎,通常是纤维化与水肿并存。增厚的滑囊与肌腱占据了肩峰下间隙,冈上肌出口相对狭窄,增加了撞击发生的机会和频率,疼痛症状发作可持续数天之久。在疼痛缓解期仍会感到肩部疲劳和不适,物理学检查比较容易发现疼痛弧征和阳性撞击试验。若有肱二头肌长头腱炎存在,Yergason征呈现阳性,肱二头肌长头腱后伸牵拉试验也可出现疼痛。肩峰下利多卡因注射试验可使疼痛得到暂时缓解。

  第3期:即肌腱断裂期,主要病理变化是冈上肌腱、肱二头肌长头腱在反复损伤、退变的基础上发生肌腱的部分性或完全性断裂。肩袖出口部撞击征并发肩袖断裂的好发年龄在50岁以后,NeerⅡ报道的合并部分性肌腱断裂者的平均年龄为52岁,合并完全性断裂者的平均年龄为59岁。肌腱退变程度和修复能力与年龄因素有关。应当指出,并非所有的撞击征都会导致肩袖破裂,也不是所有的肩袖损伤皆因撞击征引起。撞击征造成的肩袖破裂,有外伤史者仅占1/2左右,其中仅少数患者有较明显或较重的外伤史,大部分病例的致伤力量实际上均小于造成肩袖完全断裂所需要的外力,说明肌腱本身退变因素的重要性。

  二、肩峰撞击征治疗方法选择

  (1)撞击征1期

  采取非手术治疗。早期用三角巾或吊带制动,在肩峰下间隙注射皮质激素和利多卡因能取得明显止痛效果。口服非甾体类消炎镇痛剂能促进水肿消退,缓解疼痛,同时可应用物理治疗。一般在治疗2周左右症状基本缓解之后开始做肩的功能练习,即向前弯腰,使患臂在三角巾悬吊保护下做肩关节前后、左右方向的摆动运动(Codman钟运动)。3周之后开始练习抬举上臂,初始阶段应选择非疼痛方向的上举运动。宜在症状完全缓解6~8周后,再从事原劳动或体育运动,过早恢复体力活动与体育运动易使撞击征复发。

  (2)撞击征2期

  进入慢性冈上肌腱炎和慢性滑囊炎阶段,仍以非手术治疗为主。以物理治疗与体育疗法为主促进关节功能康复,并改变劳动姿势和操作习惯,调整工种,避免肩峰下撞击征复发。如病变进入第Ⅱ期后期,纤维滑囊增厚已造成肩袖出口狭窄,使撞击反复发生,而非手术治疗无效,患者丧失劳动能力达半年以上,则肩峰下纤维滑囊切除(也可在关节镜下做滑囊切除)和喙肩韧带切断术应予考虑。凡属2期撞击征伴有明确的肩峰下结构解剖异常者,均应去除撞击征病因,如行肩峰成形术、大结节骨疣切除、肩锁关节部分切除术和喙肩韧带切断术等,消除撞击因素。对动力失衡造成的撞击征,应根据病变性质重建动力平衡和关节稳定装置,如行肌腱修复术或移植术、盂肱关节成形术及人工关节置换术等。

  (3)撞击征3期

  均伴有冈上肌腱断裂和肱二头肌长头腱断裂等病理变化,是外科治疗的适应证。对冈上肌腱断裂一般采用Mclaughlin修补术,对广泛性肩袖撕裂可利用肩胛下肌转位或冈上肌推移修补术,重建肩袖的功能,与此同时应常规做前肩峰成形术,切除肩峰前外侧部分,切断喙肩韧带,使已修复的肌腱避免再受到撞击。术后患肢宜做零度位牵引或肩人字石膏固定,3周之后去除固定行康复训练。

  肩峰下撞击征凡能得到及时诊断,明确病因和病理变化状况,得到正确治疗,一般均能取得较满意的结果。

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